Company Logo

Prašymo forma

Parsisiūti PDF formatu

Foto

Lietuvos Povandeninio Sporto Federacijai

PAREIŠKIMAS

 

Aš, ________________________________________________________________

Gimimo data _______________________________________________________

Adresas ____________________________________________________________

Telefonai / el.paštas ________________________________________________

Darbovietė  _________________________________________________________

Pavardė __________________________________ Vardas ___________________

Plaukų spalva ___________________________ Akių spalva _________________

Prašau priimti mane į leisti praeiti nardymo kursus CMAS(  ) su grupe mokančių (nemokančių) plaukti ir priimti Federacijos nario stojimo įnašą (CMAS). Tuo atveju, jeigu praleisiu nors vieną planinį užsiėmimą, CMAS pažymėjimas nebus išduodamas. Praleistas užsiėmimas bus pravedamas instruktoriui patogiu metu.

2014 ______________  ___ d.                                                       _____________________

                                                                                                                                                                  

ATSAKOMYBĖS DEKLARACIJA

 

Prieš pasirašant atidžiai perskaitykite !

Deklaracijos formuluotės įpareigoja !

Jūsų instruktorius asmeniškai atsakingas už Jūsų apmokymų kokybę !

 

 

Aš ____________________________ šiuo dokumentu patvirtinu, kad man suteikta informacija apie potencialią riziką, susijusią su nardymu. Man žinoma, kad nėrimas su akvalangu, nesilaikant saugos taisyklių, gali įtakoti susirgimus, kuriems reikalingas gydymas barokameroje.

            Aš įsipareigoju pildyti visas instruktorių rekomendacijas ir reikalavimus, susijusius su saugių panėrimų organizavimu apmokymo metu ir pabaigus pirminio paruošimo kursus. Suvokdamas savo riziką, susijusią su nardymu, aš prisiimu asmenišką atsakomybę dėl galimų traumų ir bet kokių kitų sveikatos sutrikimų, kurie gali įvykti apmokymų metu.

            Aš, mano šeimos nariai, paveldėtojai ir teisėti augintiniai, atsitikus nenumatytai situacijai, neturi teisės reikšti pretenzijų instruktoriams ir Federacijai.

            Aš susipažinau su šios deklaracijos turiniu ir savo noru ją pasirašau.

 

 

2014 _____________  ____ d.                                   ________________________

 

    

 

 

MEDICININĖ KORTELĖ

 

Esant blogai savijautai visų tipų panėrimai Jums bus pavojingi. Asmenims, sergantiems širdies,  plaučių, psichinėmis ligomis, alergija, epilepsija, apsvaigusiems nuo alkoholio ar narkotinių medžiagų nardyti draudžiama.

 

1. Jūsų amžiaus grupė               14 - 18            18 - 25            26 - 45            45 ir vyresni

2. Antropometriniai duomenys  

Ūgis ____________________ cm       Svoris _________ kg

3. Paveldimi susirgimai ______________________________________________

4. Buvę susirgimai (traumos) _________________________________________

Infekciniai susirgimai (tuberkuliozė, hepatitas, maliarija)__________________

Plaučių susirgimai (pneumotoraksas, pneumonija, bronchitas) _____________

Širdies susirgimai (hipertonija, širdies permušimas, reumatizmas) _________

Neurologiniai susirgimai (radikulitas, sąmonės praradimas) ________________

Chirurginiai susirgimai ________________________________________________

 

5. Chroniški susirgimai:

Plaučių _________; Ausų ir nosies (faringitas, sinusitas, angina) _________

Hormoniniai (diabetas) __________; Alergija ____________________________

Vandens baimė (uždarų erdvių) ______________________________________

6. Medicininė pažyma _______________________________________________

 

 

 

______________________________